روزنامه نسیم خوزستان از بیمه‌های ناکارآمد گزارش می‌دهد : پناهگاه مردم یا مصیبت بیماران

به گزارش روزنامه نسیم خوزستان، بیمه‌ها قرار بود مرهمی بر دردهای درمانی باشند، اما برای بسیاری از خانواده‌ها به یکی از چالش‌های اصلی حوزه سلامت تبدیل شده‌اند. پرسشی که این روزها در مطب پزشکان، راهروهای بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها و حتی در سفره خانوارها بارها تکرار می‌شود، این است که وقتی مردم سال‌ها حق بیمه پرداخت می‌کنند و بیمه‌گران نیز متعهد به ارائه خدمات درمانی هستند، چرا همچنان بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمان از جیب بیماران پرداخت می‌شود؟

به گزارش روزنامه نسیم خوزستان، بیمه‌های درمانی در سراسر جهان با یک هدف بنیادین شکل گرفته‌اند؛ حمایت از مردم در برابر هزینه‌های سنگین و گاه کمرشکن درمان. در ایران نیز سازمان تأمین اجتماعی، بیمه‌های پایه و بیمه‌های تکمیلی با همین فلسفه ایجاد شدند تا شهروندان در زمان بیماری، علاوه بر نگرانی‌های جسمی، تحت فشار مالی قرار نگیرند. اما آنچه امروز در عمل مشاهده می‌شود، فاصله‌ای قابل توجه میان اهداف اولیه نظام بیمه‌ای و واقعیت‌های موجود است.

بیمه‌ها قرار بود مرهمی بر دردهای درمانی باشند، اما برای بسیاری از خانواده‌ها به یکی از چالش‌های اصلی حوزه سلامت تبدیل شده‌اند. پرسشی که این روزها در مطب پزشکان، راهروهای بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها و حتی در سفره خانوارها بارها تکرار می‌شود، این است که وقتی مردم سال‌ها حق بیمه پرداخت می‌کنند و بیمه‌گران نیز متعهد به ارائه خدمات درمانی هستند، چرا همچنان بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمان از جیب بیماران پرداخت می‌شود؟

کارشناسان معتقدند یکی از مهم‌ترین دلایل این وضعیت، شکاف روزافزون میان منابع مالی بیمه‌ها و هزینه‌های واقعی درمان است. در سال‌های اخیر، تورم فزاینده در حوزه سلامت، افزایش قیمت دارو، تجهیزات پزشکی، خدمات تخصصی و هزینه‌های بیمارستانی، فشار سنگینی بر نظام بیمه‌ای کشور وارد کرده است. در مقابل، رشد حق بیمه‌های دریافتی متناسب با این افزایش هزینه‌ها نبوده و همین مسئله باعث شده بیمه‌ها برای مدیریت کسری منابع، بخشی از بار مالی را به بیمه‌شدگان منتقل کنند.

از سوی دیگر، محدود بودن پوشش‌های بیمه‌ای نیز سهم مهمی در افزایش پرداخت از جیب مردم دارد. بسیاری از داروهای نوین، خدمات درمانی پیشرفته، آزمایش‌های تخصصی، درمان‌های ژنتیکی و بخش قابل توجهی از خدمات دندانپزشکی یا تحت پوشش بیمه قرار ندارند و یا سقف تعهدات بیمه‌ای آن‌ها فاصله زیادی با هزینه‌های واقعی دارد. نتیجه این وضعیت آن است که بیمار، حتی در صورت برخورداری از بیمه پایه و تکمیلی، ناچار به پرداخت مبالغ قابل توجهی برای دریافت خدمات درمانی است.

در این میان، بیمه‌های تکمیلی که قرار بود مکملی برای جبران کاستی‌های بیمه‌های پایه باشند، خود به هزینه‌ای مضاعف برای خانوارها تبدیل شده‌اند. افزایش مستمر حق بیمه‌های تکمیلی، محدودیت سقف تعهدات، فرآیندهای پیچیده دریافت خسارت و وجود استثنائات متعدد در قراردادها، سبب شده بسیاری از بیمه‌شدگان احساس کنند خدماتی که دریافت می‌کنند متناسب با هزینه‌ای که پرداخت کرده‌اند نیست.

این چرخه معیوب باعث شده خانوارهای ایرانی علاوه بر پرداخت حق بیمه پایه، هزینه بیمه تکمیلی و فرانشیز خدمات درمانی، همچنان بخش قابل توجهی از هزینه‌های سلامت را شخصاً تأمین کنند؛ وضعیتی که با فلسفه اصلی شکل‌گیری نظام بیمه‌ای در تضاد است.

در چنین شرایطی، نقش نهادهای نظارتی بیش از هر زمان دیگری اهمیت پیدا می‌کند. کمیسیون اصل نود قانون اساسی به عنوان یکی از مهم‌ترین نهادهای نظارتی کشور، وظیفه بررسی شکایات، نظارت بر حسن اجرای قوانین و مقابله با تخلفات و فسادهای اداری و مالی را بر عهده دارد. این کمیسیون می‌تواند با بررسی عملکرد شرکت‌های بیمه، شفاف‌سازی نحوه هزینه‌کرد منابع، آسیب‌شناسی نظام پرداخت در حوزه درمان و ارائه پیشنهادهای اصلاحی، زمینه کاهش فشار مالی بر مردم را فراهم کند.

بدون شفافیت، پاسخگویی و نظارت مؤثر، شکاف میان توان اقتصادی خانوارها و هزینه‌های درمان روزبه‌روز عمیق‌تر خواهد شد؛ شکافی که پیامدهای آن نه‌تنها سلامت افراد، بلکه امنیت اجتماعی و اقتصادی جامعه را نیز تحت تأثیر قرار می‌دهد.

بیمه‌ها برای بحران‌های واقعی طراحی نشده‌اند

مریم، ۴۵ ساله و خانه‌دار، در گفت‌وگو با روزنامه نسیم خوزستان می‌گوید: «سال‌هاست من و همسرم تحت پوشش بیمه تکمیلی هستیم و هر ماه مبالغ قابل توجهی بابت حق بیمه پرداخت می‌کنیم. تصورمان این بود که در صورت بروز بیماری‌های جدی، بخش عمده هزینه‌ها توسط بیمه جبران خواهد شد، اما زمانی که همسرم به عمل جراحی قلب باز نیاز پیدا کرد، واقعیت چیز دیگری بود.»

وی ادامه می‌دهد: «بیمه پایه تنها بخش محدودی از هزینه‌ها را تقبل کرد و در بیمه تکمیلی نیز با محدودیت‌های متعدد روبه‌رو شدیم. بسیاری از داروهای مورد نیاز در فهرست تعهدات بیمه نبود و هزینه‌های اتاق عمل، تجهیزات پزشکی و دستمزد پزشکان متخصص نیز بسیار فراتر از سقف‌های تعیین‌شده بیمه بود. در نهایت بخش بزرگی از هزینه درمان را خودمان پرداخت کردیم. احساس می‌کنم بیمه‌ها برای بیماری‌های ساده طراحی شده‌اند، نه برای زمانی که خانواده واقعاً با یک بحران درمانی روبه‌رو می‌شود.»

دندانپزشکی؛ حلقه مفقوده پوشش‌های بیمه‌ای

علی منتظری، ۳۲ ساله و کارمند، نیز از ضعف پوشش‌های دندانپزشکی گلایه دارد و می‌گوید: «تصور می‌کردم بیمه درمانی بتواند بخشی از هزینه‌های دندانپزشکی را جبران کند، اما زمانی که برای جراحی دندان عقل و انجام ایمپلنت مراجعه کردم، متوجه شدم تقریباً تمام هزینه‌ها باید از جیب خودم پرداخت شود.»

وی می‌افزاید: «بیمه پایه تنها برخی خدمات ابتدایی را با تعرفه‌های بسیار پایین پوشش می‌دهد و خدماتی مانند ایمپلنت، ارتودنسی و بسیاری از درمان‌های تخصصی عملاً خارج از پوشش بیمه هستند. حتی برای خدمات ساده نیز در صورت استفاده از مواد باکیفیت‌تر، بیمار باید مابه‌التفاوت قابل توجهی پرداخت کند. در عمل، بسیاری از افراد برای خدمات دندانپزشکی تفاوت چندانی با افراد فاقد بیمه احساس نمی‌کنند.»

تورم دارو؛ دغدغه همیشگی بازنشستگان

آقای رضایی، ۶۰ ساله و بازنشسته، نیز با اشاره به افزایش هزینه‌های دارویی می‌گوید: «سال‌هاست با بیماری‌های مزمنی مانند دیابت، فشار خون و چربی خون زندگی می‌کنم و مصرف دارو برای من یک ضرورت روزانه است. در گذشته بخش عمده هزینه داروها توسط بیمه پوشش داده می‌شد، اما اکنون قیمت بسیاری از داروها به‌ویژه نمونه‌های وارداتی افزایش چشمگیری پیدا کرده است.»

وی ادامه می‌دهد: «گاهی داروی مورد نیاز در داروخانه‌ها کمیاب است و مجبور می‌شویم نمونه‌های جایگزین تهیه کنیم. اگر هم بخواهیم داروی اصلی را تهیه کنیم، باید هزینه سنگینی بپردازیم. حقوق بازنشستگی ما متناسب با این افزایش هزینه‌ها رشد نکرده و همین موضوع فشار اقتصادی زیادی بر خانواده‌ها وارد کرده است.»

به گزارش روزنامه نسیم خوزستان، سلامت یک حق اساسی و غیرقابل چشم‌پوشی برای همه شهروندان است. اما زمانی که بیمه‌ها به جای کاهش هزینه‌های درمان، تنها بخشی از بار مالی را جبران کرده و بخش قابل توجهی از هزینه‌ها همچنان بر دوش مردم باقی می‌ماند، فلسفه وجودی نظام بیمه‌ای زیر سؤال می‌رود. امروز مطالبه اصلی مردم نه حذف بیمه، بلکه کارآمدتر شدن آن است؛ اصلاحی که باید با افزایش شفافیت، به‌روزرسانی پوشش‌های درمانی، نظارت جدی بر عملکرد بیمه‌ها و متناسب‌سازی تعهدات بیمه‌ای با واقعیت‌های اقتصادی حوزه سلامت همراه باشد. در غیر این صورت، بیمه به جای آنکه پناهگاه مردم در روزهای بیماری باشد، به سندی کم‌اثر تبدیل خواهد شد که در سخت‌ترین لحظات زندگی، توان حمایت از بیمه‌شدگان را ندارد.

انتهای پیام/